皮質下失智症 Subcortical dementias

皮質下失智症 (Subcortical dementias)

白明奇

國立成大醫院行為神經科主任 成大副教授
熱蘭遮失智症協會理事長


失智症的病人，如今已佔據美國安養中心一半以上的床位。

所謂皮質下失智症(subcortical dementias)，泛指主要病變發生於大腦皮質下區域的失智症，包括血管性失智(vascular dementias)、路易氏體失智(dementia with Lewy bodies)及巴金森氏症(Parkinson’s disease)等，由於產生大腦病變位置的不同，臨床表現不同於皮質性失智症(cortical dementias)，後者如阿茲海默氏症(Alzheimer’s disease)、額顳葉失智症(frontotemporal dementia)等。

血管性失智(vascular dementias) 種類頗多，至少有多發性中風(multiple infarct dementia)、單一中風引發、及小血管腦疾病(small vessel disease)，後者又稱賓是網格病(Binswanger’s disease)。這種失智症多發生於平均壽命達一定水準、但公衛及健康行為欠妥之國家或地區，台灣屬於這類。
血管性失智的發生率總是被低估的，因為中風後如果發生肢體無力、失語或其他明顯的認知功能障礙，雖然嚴重影響日常生活功能，但是這種病人多半有專人照顧、或者住進護理之家或安養中心，就躲過了以病院為調查基礎的研究。

這類病人有以下的特徵或者臨床症狀：



病史
高血壓、糖尿病、心血管疾病等血管危險因子、曾經發生過中風
臨床症狀
認知功能障礙、肢體無力、講話困難、吞嚥困難、大小便失禁、步態不穩、手腳僵硬、動作遲緩
精神症狀
情緒不穩定、脾氣多變、憂鬱傾向、睡眠障礙、妄想、幻覺、哭笑失去控制


Pai MC, 2005

以上症狀之出現，與先前的中風發生的位置相關，尤其靠近腦室的神經纖維濃密，又以控制下肢與兩便為主，故容易出現下肢僵硬無力、步態不穩及小便失禁等症狀；同時，基底底核的孔洞，也造成此處與額葉的神經網路連結中斷，因此容易出現額葉症候群。再者，皮質下主要為神經纖維通道，如果發生受損，當然影響腦內訊息傳導，使病人反應動作更慢了。
治療以改正血管的危險因子為重點。不管阿茲海默氏症是否就是一種血管性失智(有人這麼認為)，或者所有失智症都多少有點血管性失智之成份，控制血管危險因子對建康總是好的，這不只是針對腦認知功能而已。

路易氏體失智(dementia with Lewy bodies) 是僅次於阿茲海默氏症第二常見的原發性退化性失智症，但是診斷率不如預期，可能是一般臨床醫師對此病的診斷訓練仍有待加強。
路易氏體失智症病人多會出現步態不穩、肢體僵硬、動作遲緩等症狀，但因為認知功能退化出現很早，與巴金森氏症的早期表現不同，此即有名的「1-year rule」。這類病人的自主神經系統可能也有問題，這可能可以解釋病人經常無緣無故跌倒的原因。
病人的認知狀態會起伏不定，所謂的Fluctuating cognition，有時是以小時、甚至分鐘來作單位，這種變化也反應在腦波上，如果分段分析這類病人的腦波背景，會發現變動頗大，可能與神經傳導物質的波動有關。
視幻覺是一個有趣的現象，病人會描述看到故人或小孩，還會與之對話。最近有位病人說冬夜裡看到有些人蹲在巷口喝酒，就去敲鄰居的門要他們呼人進去；或者看到小孩子，叫他們回家，不然家長會擔心等等，病人清楚描述視幻覺，也知道可能是假的、不會害怕，有個病人還告訴我她很享受幻覺的內容。

路易氏體失智症之核心症狀


巴金森氏症狀
視幻覺
認知障礙起伏不定

Pai MC, 2005

DLB可能出現的動眼期睡眠行為障礙(REM Behavioral Disorder; RBD)，一項調查顯示15歲以上的人口約有0.5%有RBD，病人在睡眠中出現大叫、拳打腳踢、搥打踢腿等行為，可能對同枕人產生危險行為，病人在動眼期應出現的肌失張並未出現，可能因而出現反應夢境之行為表現。有人報告RBD很可能是DLB最早出現的症狀之一，值得注意。這症狀也會出現於廣泛的synucleinopathy病群，此群還包含PD、MSA等。
從DLB的病理變化看來，這病很可能先從腦幹，開始逐漸影響中腦，進而到達大腦皮質，這與臨床吻合，即先有睡眠行為障礙，運動遲緩、容易跌倒及幻覺，進而認知功能退化。
此病的神經傳導物質缺乏程度，在乙醯膽鹼部份比阿茲海默氏症明顯，朵巴氨部份與巴金森氏症相當，這可以說明其臨床表現與對藥物之反應程度。再者，DLB其presynaptic mechanism的缺損嚴重，即代表位於額葉底部及腦幹製造乙醯膽鹼的細胞受損，但是廣泛位於皮質的postsynaptic mechanism相對較好，這也說明其對乙醯膽鹼的反應較阿茲海默氏為佳的原因。
雖然在診斷準則提到若有充份理由相信病人有中風病史，則要診斷此症要小心，但臨床上，這兩種情況有時確實難以分辨。
此病之重要性在於若誤診，常因用藥錯誤而導致嚴重後果。一般若要治療運動遲緩，宜選用L-dopa，而不要用L-dopa agonist；要治療精神症狀，宜選低劑量的非典抗精神藥物；同時要預防跌倒與睡眠異常照成傷害；積極使用神經保護也較有功效。

巴金森氏症(Parkinson’s disease) 所造成之認知功能傷害遠比想像的多，而且，巴氏症合併失智(稱PD-D)的比例也隨著病程增加，曾有報告指出，長期追縱，可高達八成以上。成大醫院行為神經科曾經對102名未達失智的巴氏症病人、進行神經心理學檢查，發現還是有高達38%的病人有認知功能障礙，這多少會造成日常生活的不便。最近已有針對PD-D的治療出現，而且可以有相當不錯之療效。
到底DLB和PD-D、甚至AD的關係為何？也許將來會有較清楚的分野，或者根本是同一來源，但從病理變化來看，位於新皮質的LB越多，臨床上越像DLB，也會出現越多的視幻覺；反之，若於邊緣系存在越多的神經糾結，則越像AD。顯然，這兩種病有重疊，是否也代表最終途徑之一致，只是早期表現之不同而已。

其他如硬腦膜下出血、皮質基底核退化、常壓性水腦、及庫賈氏症，雖然為數沒有前述種類多，門診仍有機會看到。這場演講，我還會介紹各種失智症之臨床診斷原則、神經心理學結果、精神行為問題以及治療。

最後，我想提出一個隱憂，那便是由於當今健保制度與醫療院所的營運策略，失智症很可能成為一種「新富貴病」，導致人的價值因貧賤而異的結果，值得我輩關注。